치과 치료도 실비보험이 가능하다는 사실을 알고 계신가요?
많은 사람들이 치과 치료에 대한 실비 보상이 불가능하다고 생각하지만 실제로는 보험금 청구가 가능한 경우가 많습니다.
보험금 청구는 자신의 기본권리이고, 소액이라도 청구 없이 넘어가면 자신의 손해입니다. 보험금 청구 소멸시효는 지급사유가 발생한 날부터 3년 이내이므로 이 기간 내에 적극적으로 청구하여 자신의 권리를 보호하고 보험금을 수령해야 합니다.
치과 치료는 한번 치료를 시작하면 치료비가 비싸 부담이 많이 됩니다. 보통 치과 치료는 보험이 안된다고 알고 계시는 분들이 대부분입니다. 하지만 치과 치료도 보험 가입 시기와 치료 항목에 따라 실비보험 적용이 가능한 부분이 있습니다.
이번 글에서는 치과 치료 실비보험 적용이 되는 항목과 청구 범위에 대해서 자세하게 알아보겠습니다.
실손보험 실비청구 가능 여부
치과 치료 실손보험 적용 여부는 가입연도에 따라 달라집니다.
2009년 9월 이전에 가입한 경우라면,
실손의료보험이 표준화 이전이기 때문에 보험사마다 약관이 다르고 계약조건도 달라 본인의 실손보험 약관을 살펴보고 가능여부를 판단해야 합니다.
① 질병 입통원 의료비를 보상하지 않는 경우
예를 들어, 보험약관에서 '질병에 대한 입통원 의료비는 보장되지 않는다'라고 규정하고 있는 경우에는 치과 치료 실비보험 처리가 불가능합니다. 통상 치과 치료는 질병에 의한 통원치료를 하기 때문입니다.
② 치과 병원, 치과의원의 보상을 제외한 경우
보험약관상 치과진료를 받는 의료기관 제외항목에 '치과병원, 치과의원'이 명시되어 있는 경우 보상을 받지 못합니다. 이 경우 병원 또는 종합병원급에서 치과 치료를 받는다면 청구가 가능합니다.
③ 치과보험으로 비급여 치과치료 가능
레진이나 인레이, 온레이, 크라운 및 임플란트 치료는 비급여 치과 치료에 해당하는 항목입니다. 이런 비급여 치과 치료는 비용이 많이 들어가는 게 대부분입니다. 하지만 아쉽게도 이런 비급여항목은 실손보험으로는 처리가 불가능합니다.
이러한 비급여항목과 같은 치과 치료를 보상받기 위해서는 별도의 치과보험을 들어야만 합니다.
그리고 2009년 9월 이후에 가입한 경우에는,
실손의료보험의 약관이 통일되어 표준화되었습니다. 치과 치료 중 건강보험 요양급여에 해당하는 본인부담금에서 자기 부담금을 제외하고 보상이 됩니다.
일반 치과치료비 중 보험으로 보장받을 수 있는 부분이 확대되어 신경치료, 사랑니 발치 등 일부 치료에 대한 보험금 청구가 가능해졌습니다.
치과 치료 실비보험 보상 가능 범위
치과 치료는 위에서 설명한 데로 치료 항목에 따라 청구 가능 여부가 달라집니다. 치과 치료의 일부 항목에서 급여에 해당하는 부분만 보험금 청구가 가능합니다.
급여항목에 해당하는 치과 치료
○ 엑스레이 촬영 (파노라마 촬영)
○ 사랑니 발치 (치료목적의 발치 포함)
○ 신경치료
○ 치수치료
○ 잇몸치료
○ 아말감 또는 글래스 아이노머 등의 충전치료
○ 치료목적의 스케일링 (정기 치과치료)
비급여항목에 해당하는 치과 치료(청구 불가능)
○ 치료 목적이 아닌 스케일링
○ 임플란트
○ 교정
○ 크라운
○ 레진, 인레이 등의 충치보존치료
치과 치료 실비보험 보상 가능 질병코드
치과 치료시 실비보험 보상이 가능한 질병코드에 대해서 알아보겠습니다.
[1] 급여 부분 보상이 가능한 9개 질병코드(K00~K08)
- K00 치아의 발육 및 맹출 장애
- K01 매몰치 및 매복치
- K02 치아우식 (충치)
- K03 치아경조직의 기타 질환
- K04 치수 및 근단주위 조직의 질환
- K05 치은염 및 치주질환
- K06 잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애
- K07 치아얼굴이상 (부정교합 포함)
- K08 치아 및 지지구조의 기타 장애
[2] 급여 및 비급여 모두 보상이 가능한 질병코드
- K09 동맥류성 낭 및 별도의 섬유-골성 병변 모두의 조직학적 특성을 보이는 병변
- K10 턱의 기타 질환
- K11 침샘의 질환
- K12 구내염 및 관련병변
- K13 혀의 상피성 장애
- K14 혀의 질환
치아파절 실비보험 보상 여부
치아파절이라고 많이 들어보셨을 텐데, 이(치아)가 깨지거나 금이 가는 것을 말합니다.
사고를 당하거나 또는 딱딱한 음식을 먹다 치아파절이 발생할 수 있습니다. 상해의 경우 실비보험 처리가 가능합니다. 다만, 급여 부분은 가능하지만 비급여 부분은 청구가 불가능합니다.
위에서 얘기한 것처럼 실손보험의 가입 시기나 약관에 따라 보상 여부가 조금씩 차이가 있을 수 있으니 이 점 참고하시기 바랍니다.
임플란트 및 틀니치료 실비보험 보상 여부
임플란트 및 틀니치료에서도 일부 실비보험 보상을 받을 수 있는 부분이 있습니다.
모두가 대상이 되는 것은 아니고 만 65세 이상 일 경우 임플란트 치료의 50%, 틀니치료의 70%를 급여항목으로 지원받을 수 있습니다.
단, 임플란트의 경우 평생 2개까지만 가능하며 보험으로 시술받는 경우에는 약 30만 원 수준의 자기 부담금이 발생합니다.
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